Mahmut ÇOLAK

Bu makale çalışmamızda, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nda yer alan “malullük sigortası” ile ilgili esaslar konu edilecektir. Malullük sigortası sosyal güvenlik hukukunda uzun vadeli sigorta kolları arasında yer almaktadır.

I- Malul Sayılma

Sigortalının veya işverenin talebi üzerine Sosyal Güvenlik Kurumunca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usulüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbî belgelerin incelenmesi sonucu 4/a (SSK) ve 4/b (BAĞ-KUR) kapsamındaki sigortalılar için çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az %60'ını kaybettiği SGK Sağlık Kurulunca tespit edilen sigortalı malûl sayılmaktadır.

II- Malullük Sevk İşlemleri

4/b sigortalı sayılanlardan prim ödeme gün sayısı 1800 gün olduğu hâlde kendi sigortalılığı nedeniyle genel sağlık sigortası primi dâhil prim ve prime ilişkin her türlü borçları bulunanların sevkleri, masrafları kendilerince ödenmek üzere yapılır.

4/a veya 4/b kapsamındaki sigortalılardan, prim ve prime ilişkin her türlü borcu bulunanlardan, primi ödenmiş gün sayısı en az 1800 olanların sevk işlemleri yapılır ve buna ilişkin masraflar Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanır.

Sigortalıların sevk için gerekli olan asgari 1800 gün prim ödeme gün sayısını hizmet borçlanması yaparak tamamlamaları hâlinde, borçlanma taleplerinin alınması kaydıyla sevk işlemleri yapılır. Ancak, borçlanma bedeli ödenmeden sevk işlemi yapılmış ise sevk işlemlerine ilişkin her türlü masrafları kendilerince ödenir.

Masrafları kendilerince karşılanmak üzere sevk işlemi yapılan sigortalıların aylık bağlanmadan önce prim borçlarını ödemesi ve malûl sayılmaları durumunda, sevk işlemlerine ilişkin masraflar Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanır.

III- Malullük Durumunun Tespiti

Sigortalının malullük durumu, kendisinin veya işverenin talebi üzerine aşağıdaki 6 adet belgenin SGK Sağlık Kurulunca incelenmesi sonucu Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinde belirlenen usul ve esaslara göre tespit edilir.

1- Sigortalının ilk işe giriş tarihini gösterir belge.

2- Sosyal Güvenlik Kurumunca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usulüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbî belgeler (İstisnası: İş kazası veya tutulduğu meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az %60’ını kaybettiği SGK Sağlık Kurulunca tespit edilenlere malullük aylığı bağlanması için yeni bir sağlık kurulu raporu istenmez).

3- İlk defa sigortalı olarak çalışmaya başladığı tarihteki sağlık durumunu gösteren rapor (varsa).

4- Erkek sigortalıların askerliğe başlayış ve terhis tarihlerini gösteren askerlik süresine ait belgenin varsa askerliğe elverişli olmadığına dair belge.

5- Sigortalının malûliyetine sebep olduğu ileri sürülen hastalığı ile ilgili daha önce başvurulan sağlık hizmeti sunucularından temin edilecek rapor, tıbbî belge ve epikrizler (varsa).

6- Sigortalı hakkında daha önce Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu veya SGK Sağlık Kurulunca verilmiş bir karar mevcut ise, bu kararın bir örneği ile dayanağı rapor ve tıbbî belgeler.

IV- Malullük Aylığı Bağlanma Şartları